Modulo D’iscrizione

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    Modulo d'iscrizione Coppa Italia

    Il sottoscritto (dati concorrente):




    CHIEDE
    Che venga accettata l'iscrizione alla gara Regionale Kart presso il Circuito di Pomposa.
    La quota d'iscrizione è da pagare tramite bonifico bancario Moto & Karting Club Pomposa ASD IT54 F053 8723 5000 0000 0012 156 BPER la quota d'iscrizione non comprende le prove libere ufficiali del sabato

    Dati del conduttore











    Dati meccanico 1


    Dati meccanico 2


    Classe ed informazioni kart








    *campo obbligatorio