Modulo D’iscrizione

    Modulo d'iscrizione Coppa Italia di Zona 3

    Il sottoscritto (dati concorrente):




    CHIEDE
    Che venga accettata l'iscrizione alla gara di Coppa Italia di Zona presso il Circuito di Pomposa.
    La quota d'iscrizione è da pagare tramite bonifico bancario Moto & Karting Club Pomposa ASD IT54 F053 8723 5000 0000 0012 156 BPER di € 122.00 (€ 100.00 + iva) non comprende le prove libere ufficiali del sabato di € 61.00 (€ 50.00 + Iva)

    Dati del conduttore











    Dati meccanico 1


    Dati meccanico 2


    Classe ed informazioni kart








    *campo obbligatorio